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第94回学術講演会 お申込みフォーム

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*印の項目は必ずご記入ください。

特定商取引に関する表示について

日時 2017年7月30日(日)
講演名 第94回学術講演会
審美修復治療の長期的維持
受講料・人数* 15,000円    名  
お名前*     例:阪大 太郎
メールアドレス*     例:handai@osaka-u.jp
(再入力)*     例:handai@osaka-u.jp
支払い方法*
▼ 『コンビニ決済』『その他支払先窓口』からお選び頂けます。

コンビニ (送金手数料は無料です)
セブンイレブン
セブンイレブン 利用方法
ローソン
ローソン 利用方法
ファミリーマート
ファミリーマート 利用方法
サークルKサンクス
サークルKサンクス 利用方法
ミニストップ
ミニストップ 利用方法
デイリーヤマザキ
/ヤマザキデイリーストア
デイリーヤマザキ/ヤマザキデイリーストア 利用方法

その他支払先窓口 (送金手数料は無料です)
ペイジー
ペイジー 利用方法
楽天銀行
楽天銀行 利用方法
ジャパンネット銀行
ジャパンネット銀行 利用方法

会員優待券使用* 使用しない  使用する
当日会員優待券を持参された場合にキャシュバックします。
郵便番号* 〒     例:565-0871
住所*     例:大阪府吹田市山田丘1-8
(ア)日中すぐに
連絡のとれる電話番号*
    例:06-6875-1389
(イ)電話番号
※(ア)と同一でも可*
    例:06-6875-1389
ローソンの店舗では(イ)の電話番号の入力が必要です。正確に入力してください。
所属*
勤務形態* 開業  勤務  その他
資格 出身校* ▼まず下記の3つからお選びください
歯科医師 歯科衛生士 それ以外

▼次に出身校を選択してください
「その他」や「それ以外」を選んだ場合は学校名を記入してください
上記以外の
受講生氏名
所属

受講者氏名

所属

備考

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必ずお読みください

申込み確認、決済方法ご案内のメールは本申込み直後に自動返信されます。
万が一、1時間以内にご案内のメールが着信しない場合は、
お客様のメールソフト内で『迷惑メールフォルダ』などに振り分けられている可能性がございます。
ご確認のうえお手続きのほどお願い致します。

 


問合わせ先

〒565-0871 吹田市山田丘1- 8
大阪大学歯学部同窓会
TEL.06-6875-1389(直通)

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