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臨床研修会 お申込みフォーム

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特定商取引に関する表示について

日時 2017年11月12日(日)
研修名 第86回 臨床研修会 「あなたは自分の患者を守れますか?」
受講料 歯科医師のみ参加 1名につき 30,000円  
歯科医師1名と同伴のコ・デンタルスタッフ1名での参加 50,000円
お名前*     例:阪大 太郎
メールアドレス*     例:handai@osaka-u.jp
(再入力)*     例:handai@osaka-u.jp
支払い方法*

郵便振替 (送金手数料がかかります)
振替用紙 要 振替用紙 不要

コンビニ決済 (送金手数料は無料です)
セブンイレブン
セブンイレブン 利用方法
ローソン
ローソン 利用方法
ファミリーマート
ファミリーマート 利用方法
サークルKサンクス
サークルKサンクス 利用方法
ミニストップ
ミニストップ 利用方法
デイリーヤマザキ
/ヤマザキデイリーストア
デイリーヤマザキ/ヤマザキデイリーストア 利用方法
コンビニ決済の場合は入金確認後に受講に関する資料をお送りいたします

その他支払先窓口 (送金手数料は無料です)
ペイジー
ペイジー 利用方法
楽天銀行
楽天銀行 利用方法
ジャパンネット銀行
ジャパンネット銀行 利用方法

会員優待券使用* 使用しない  使用する
当日会員優待券を持参された場合にキャシュバックします。
郵便番号* 〒     例:565-0871
住所*     例:大阪府吹田市山田丘1-8
(ア)日中すぐに
連絡のとれる電話番号*
    例:06-6875-1389
(イ)電話番号
※(ア)と同一でも可*
    例:06-6875-1389
ローソンの店舗では(イ)の電話番号の入力が必要です。正確に入力してください。
所属*     例:阪大歯科医院
勤務形態* 開業  勤務  その他
資格
出身校
卒業年度*
▼下記の「歯科医師」をチェックしてください
歯科医師

出身校

卒業年度
年卒
上記以外の受講生氏名・資格*
受講生氏名

資格
備考

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必ずお読みください

申込み確認、決済方法ご案内のメールは本申込み直後に自動返信されます。
万が一、1時間以内にご案内のメールが着信しない場合は、
お客様のメールソフト内で『迷惑メールフォルダ』などに振り分けられている可能性がございます。
ご確認のうえお手続きのほどお願い致します。

 


申込みおよび問合わせ先

〒565-0871 吹田市山田丘1- 8
大阪大学歯学部同窓会事務局
TEL.06-6875-1389(直通)

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